Le Conseil d’État valide l’arrêt des traitements chez un patient s’opposant à cette décision après sa sortie du coma

Le Conseil d’État a rendu le 20 juillet un arbitrage dans une affaire parfaitement inédite, qui tiendra donc lieu demain de jurisprudence. Un patient de 60 ans, atteint d’une cirrhose sévère et présentant d’importantes séquelles neurologiques ainsi que des antécédents médicaux extrêmement lourds, s’est réveillé de manière inattendue d’un coma, début juin, alors que la décision avait été prise par l’hôpital de limiter ne pas le réanimer en cas d’aggravation de son état, contrairement au souhait exprimé dans ses directives anticipées.

Concrètement, cela implique de limiter la prise en charge médicale à des soins palliatifs incluant des soins de confort, le maintien de la nutrition et de l’hydratation et éventuellement une antibiothérapie durant la période de trois mois, couverte par la décision.

Historique de la décision

Le patient a confirmé à son réveil qu’il s’opposait à cette décision et qu’il maintenait ses directives anticipées, mais l’équipe médicale de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière a refusé d’actualiser sa décision, considérant qu’une réintubation ou une réanimation relèveraient de l’obstination déraisonnable compte tenu de l’état du patient.

La famille a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Paris pour qu’il suspende cette décision dans l’attente d’une contre-expertise visant à déterminer si les soins refusés seraient constitutifs d’une obstination déraisonnable et si une évolution favorable serait envisageable, permettant à terme au patient de bénéficier d’une transplantation hépatique.

La demande a été rejetée le 11 juin par le juge des référés (ordonnance n° 2617540) et une seconde fois le 20 juillet par le Conseil d’État, qui a confirmé la qualification d’« obstination déraisonnable » (article L. 1110-5-1 du Code de la santé publique – CSP) invoquée par l’équipe de la Pitié-Salpêtrière, selon laquelle la qualité de vie du patient serait profondément et irréversiblement dégradée en cas de nouvelle réanimation.

Argumentaire du Conseil d’État

Le Conseil d’État a considéré à ce titre que les directives anticipées rédigées par le patient étaient « manifestement inappropriées à la réalité de sa situation médicale actuelle », et donc inopposables à la décision du corps médical de limiter ou de suspendre les traitements (articles L. 1111-11 et R. 4127-37-1 du CSP), dont il estime qu’elle ne constitue donc pas une atteinte au droit fondamental du patient à bénéficier d’un traitement potentiellement vital (article L. 1110-1 du CSP).

Aucun des articles ou des précédents juridiques invoqués par le Conseil d’État ne correspond en réalité à la situation inédite de ce patient puisque tous s’appliquent au cas où ce dernier ne serait pas en mesure d’exprimer sa volonté.

C’est le cas de l’article L. 1110-5-1, de l’article L. 1111-11 et de l’article R. 4127-37-1 du CSP ainsi que de l’évaluation du Conseil constitutionnel (n^o 2017-632 QPC) concernant la validité de la procédure collégiale, où la difficulté de l’arbitrage résidait dans le fait que la volonté du patient était incertaine ou inconnue en raison de son incapacité à s’exprimer.

L’article L. 1110-5-1 du CSP est pourtant catégorique : lorsque le patient peut exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt des traitements ne peut se faire que conformément à sa volonté, même s’ils sont jugés inutiles ou disproportionnés. De même, l’article L. 1110-1 du CSP ne prévoit aucune exception au droit fondamental des patients à la protection de leur santé :

Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne.

La décision du Conseil d’État est en ce sens d’une régressivité révolutionnaire puisqu’elle instaure une exception à ce droit fondamental en se basant sur deux arguments.

Le Conseil se fonde sur l’article L. 1111-11 pour valider l’exclusion des directives anticipées, alors que l’objectif recherché par le législateur est au contraire de renforcer leur caractère contraignant :

Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale.

Traduction : face à une urgence vitale, le médecin doit d’abord s’employer à sauver la vie du patient sans s’inquiéter de l’existence d’éventuelles directives anticipées. Celles-ci ne reprennent leur valeur contraignante qu’une fois la situation stabilisée, sans qu’il puisse être reproché au médecin de ne pas les avoir respectées. De même, l’écart entre la situation médicale présente et celle à laquelle répondent les directives anticipées correspond aux cas où elles priveraient le patient d’un traitement bénéfique qui n’existait pas au moment de leur rédaction.

Cette interprétation, aux antipodes de celle retenue par le Conseil d’État, est pourtant abondamment décrite par le Conseil national de l’Ordre des médecins.

Le Conseil reconnaît toutefois que la dépendance totale du patient à un traitement de maintien en vie incluant la ventilation mécanique, l’alimentation et l’hydratation artificielles, ne suffisait pas, à lui seul, à caractériser une situation d’obstination déraisonnable justifiant l’arrêt de ces soins, dont il prescrit donc le maintien.

Le second argument utilisé par le Conseil se fonde également sur une interprétation inédite du droit des patients : l’inconditionnalité du droit à bénéficier d’un traitement ne signifie pas le droit à choisir ce traitement.

Enterrement du consentement éclairé

L’article du Figaro, qui alertait il y a quelques jours sur cette décision, résume sa philosophie par une phrase d’une violence inouïe, prononcée par un professeur de droit pénal pour expliquer le caractère non contraignant des directives anticipées : « La volonté du patient s’arrête à la loi. »

Si le consentement des patients à refuser un traitement a été officiellement enterré en 2020 avec la vaccination contre le COVID, et aujourd’hui avec la vaccination contre la grippe, cette décision introduit une nouvelle jurisprudence qui accorde à l’hôpital le pouvoir de décider si un patient a le droit ou non de prétendre à être réanimé.

Les jalons de ce nouveau paradigme ont également été posés durant la pandémie, avec le décret Rivotril qui a autorisé à administrer aux patients d’Ehpad « susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 » un puissant sédatif utilisé en soins palliatifs destiné à « les aider à partir plus vite, sans souffrance ».

Les personnes éligibles à l’aide mourir qui souhaiteront rétracter leur consentement à l’issue des 48 heures qu’acceptent aujourd’hui de leur accorder les parlementaires se heurteront-elles à la même formule ?