Consentement libre et éclairé
La campagne de vaccination contre le HPV démarre en même temps que plusieurs procès
La campagne de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) vient de débuter en France dans les collèges. Comme pour le COVID-19, le président de la République s’est investi personnellement pour inciter les jeunes à se vacciner. Mais à la différence des vaccins contre le COVID-19, le Gardasil est utilisé depuis plus de dix ans et, fait inédit, certains effets secondaires ont d’ores et déjà été reconnus par la justice. Nous détaillons ici les risques décrits dans les notices d’utilisation du vaccin et dans la littérature scientifique.
Le président de la République semble avoir pris goût au pouvoir de prescrire. Il s’est adressé le 5 octobre 2023 à l’ensemble des élèves de cinquième sur le réseau social Tik-Tok. Il n’a fait aucune mention de l’innocuité du vaccin, uniquement de son efficacité : « Se vacciner, c’est se protéger pour aujourd’hui et demain… Si on s’y met tous, ensemble, on peut éradiquer le papillomavirus… D’autres pays l’ont fait, les exemples montrent que ça fonctionne… Je compte sur vous. » La vaccination est pour l’instant optionnelle, mais le chef de l’État déclarait en septembre dernier « ne pas exclure qu’on aille vers la vaccination obligatoire quand tout cela sera installé et qu’on aura les bonnes recommandations ».
Une efficacité qui fait débat
Que révèlent ces exemples et sur quelles bases Emmanuel Macron estime-t-il qu’il qu’il serait judicieux de rendre cette vaccination obligatoire ?
En 2014, plus de 500 médecins étaient montés au créneau pour dénoncer l’inutilité de cette vaccination, dont les propres données du laboratoire démontrent qu’elle serait associée à une augmentation de 44,6 % du risque de cancer du col de l’utérus, qui est précisément la pathologie qu’elle est supposée prévenir. Une nouvelle version a été développée depuis par le laboratoire Merck.
Aucune garantie d’efficacité selon la HAS
En septembre 2017, la Haute Autorité de santé a estimé que les données cliniques du nouveau vaccin Gardasil (Gardasil 9) étaient insuffisantes pour répondre aux interrogations concernant son efficacité en termes de prévention des cancers. Elle évoque au contraire un risque de sélection de nouvelles souches induit par l’introduction de ce nouveau vaccin, dont l’efficacité est par définition limitée dans la mesure où il ne cible que 9 souches sur environ 200 connues à ce jour.
Un hypothétique effet anticancer impossible à démontrer
Le Dr Michel de Lorgeril, médecin, épidémiologiste et chercheur au CNRS, auteur d’une dizaine d’ouvrages sur la vaccination, explique dans le livre Les vaccins contre les cancers : rôle des papillomavirus dans les cancers du col de l’utérus, de l’œsophage et ORL qu’il faut environ quinze ans à partir d’une infection pour qu’un cancer se développe. Or les essais cliniques évaluant les vaccins ne peuvent pas durer plus de trois ou quatre ans. Ils ne peuvent donc techniquement pas fournir les garanties revendiquées par les autorités sanitaires.
Une efficacité contestée par de nombreux scientifiques
L’argument avancé par Emmanuel Macron selon lequel le vaccin Gardasil aurait permis de faire disparaître le cancer du col de l’utérus en Australie est contesté par une partie de la communauté scientifique [1] (la chercheuse Karen Canfell évoque plus modestement une éradication espérée à l’horizon 2035) et par les propres données du laboratoire Merck, selon l’avocat Robert F. Kennedy, spécialisé dans la défense des victimes d’accidents médicaux. Le site Children Health Defense (CHD) dont il est l’éditeur recense des dizaines d’articles concernant le Gardasil qui permettant d’alimenter une réflexion critique.
Des problèmes de sécurité majeurs déjà identifiés
Mais au-delà de son efficacité, ce sont ses effets indésirables graves et la qualité des études cliniques conduites pas le laboratoire qui alimentent l’inquiétude des scientifiques et des associations. Le journal Sud Ouest titrait en 2013 « Le Gardasil, nouveau scandale en vue » en relatant le calvaire d’une jeune étudiante ayant contracté une sclérose en plaques induite par le vaccin Gardasil. En 2015, France 5 diffusait un documentaire (« Médicaments sous influence » [2]) sur les méthodes utilisées par l’industrie pharmaceutique (fraudes, lobbying, corruption) pour promouvoir ses produits. Une large partie de ce documentaire est consacrée au laboratoire Merck et à la manière dont il est parvenu à rendre le vaccin Gardasil obligatoire aux États-Unis.
Dix ans plus tard, le laboratoire a-t-il apporté la preuve que cette vaccination est sûre et efficace, comme l’assurent aujourd’hui les autorités sanitaires et le chef de l’État ?
La sécurité des injections mise en cause dans des dizaines de procès
Ce fait est suffisamment rare pour être signalé, la campagne de vaccination va débuter en France alors que plusieurs actions en justice ont d’ores et déjà été intentées contre le laboratoire, notamment aux États-Unis, en Espagne ou en Inde :
- l’une d’elles a été déposée en août 2020 (1:20-cv 00364). L’article que lui consacre le site CHD recense un ensemble d’allégations concernant le laboratoire Merck (négligence, violation de la loi sur les pratiques commerciales trompeuses) ;
- en novembre 2020, le cabinet de l’avocat R. F. Kennedy annonçait avoir intenté son quatrième procès contre Merck au titre d’événements indésirables graves associés au vaccin Gardasil. Le site CHD recense la liste des poursuites engagées par son cabinet contre le laboratoire ;
- en août 2022, la justice américaine a autorisé un recours collectif regroupant plus de 31 poursuites intentées contre le fabricant pour des blessures prétendument causées par le Gardasil ;
- en 2017, le très consensuel magazine Slate publiait un dossier complet démontrant que les essais du Gardasil n’ont pas été conçus pour évaluer correctement sa sécurité. S’il assure que l’innocuité du vaccin n’est pas en cause, le point de départ de l’enquête est le récit du parcours d’une victime ;
- en 2023, le journal The Epoch Times a également publié une analyse approfondie des préoccupations soulevées par la vaccination contre le VPH à la suite de la campagne mondiale contre le VPH lancée en 2006. Il propose un dossier en quatre parties [3] où les auteurs expliquent le fonctionnement du vaccin et présentent « les preuves suggérant qu’il pourrait y avoir des problèmes légitimes de sécurité » :
Les informations présentées ici sont tirées de la littérature scientifique évaluée par des pairs des États-Unis, d’Australie, du Danemark, de Suède, de France et du Japon, ainsi que des statistiques publiées par les agences de santé publique de chacun de ces pays. Plus de 100 heures de recherche et d’examen interne par des pairs parmi des scientifiques expérimentés dans les domaines des maladies infectieuses, de la virologie, des essais cliniques et de l’épidémiologie des vaccins ont été investies dans la présentation de ce résumé des preuves.
Dong Y, Krug A. Preuve d’événements indésirables graves liés à ce qui est considéré comme l’un des vaccins les plus efficaces (partie 1). Epoch Times. 2023 Jan 15
De vastes études basées sur des registres ont identifié des associations plausibles entre la vaccination contre le VPH et des maladies auto-immunes, notamment l’insuffisance ou l’insuffisance ovarienne prématurée (POI/POF), le syndrome de Guillain-Barré (SGB), le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) et le syndrome de douleur régionale chronique (SDRC).
Autre fait remarquable, un patient souffrant de narcolepsie/catalepsie auto-immune contractée au lendemain de sa troisième injection de Gardasil vient de remporter une victoire retentissante il y a quelques mois aux États-Unis, la justice ayant formellement établi un lien entre ses symptômes et la vaccination.
Le vaccin a été abandonné dans plusieurs pays en raison de ses risques
Plusieurs pays ont par ailleurs cessé de recommander le Gardasil (Japon) ou de le rendre obligatoire (Colombie). Selon CHD, le Danemark a dû « ouvrir des cliniques spécialisées spécifiquement axées sur le traitement des blessures, notamment les maladies auto-immunes induites par le Gardasil ». Emmanuel Macron suggère pourtant que le vaccin est parfaitement sûr. Les parents doivent-ils le croire sur parole ?
Nous n’avons pas d’avis sur la question de l’innocuité ni même de l’efficacité de ce vaccin, mais la colère des scientifiques et leur insistance pour que les parents puissent bénéficier d’une information loyale et complète pour décider sereinement de faire vacciner ou non leur enfant nous a interpellés. À titre d’exemple, le site CHD a recensé, en 2020, « 25 raisons d’éviter le vaccin Gardasil ».
Aussi, nous souhaitons relayer ici une vidéo destinée aux parents et présentée comme essentielle par de nombreux médecins. Nous détaillons dans cet article les informations et les liens vers l’ensemble des études et des documents réglementaires cités dans cette vidéo. Il s’agit uniquement d’informations brutes, mais indispensables à connaître dans le cadre de l’exercice de ce droit fondamental : le consentement libre et éclairé.
Ce que disent les notices d’utilisation du vaccin
Les événements indésirables graves (EIG) observés durant les essais cliniques sont décrits dans deux documents : le Résumé des caractéristiques produits rédigé par l’Agence européenne des médicaments (EMA) [4] et la notice américaine du médicament, rédigée par la Food and Drug Administration (FDA) [5]. Leur présence dans ces documents signifie que la FDA et l’EMA considèrent que le Gardasil en est possiblement la cause.
Europe (EMA)
- Encéphalomyélite aiguë disséminée (p. 6)
- Syndrome de Guillain-Barré (p. 6) (incidence évaluée à 1-2 cas pour 100 000 femmes)[6]
- Syncope (p. 6)
États-Unis (FDA)
- Sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Charcot (maladie du motoneurone) (p. 10)
- Myélite transverse
- Pancréatite
- Embolie pulmonaire
- Mort
- Maladies auto-immunes (sclérose en plaques, diabète, arthrite, syndrome de Stevens-Johnson, hyper/hypothyroïdie, névrite, lupus, etc.), à un taux estimé à 2,3 %.
L’auteur précise que ce recensement n’est pas exhaustif :
- Les études n’ont retenu que les effets indésirables graves dont la fréquence était supérieure ou égale à 1 % (FDA, p. 5) ;
- Ceux qui ont été observés n’ont pas été systématiquement inscrits sur la notice bien que cette information soit une obligation réglementaire ;
- Précisons que le laboratoire Merck a déjà été lourdement condamné pour fraude par le passé, notamment pour avoir dissimulé les effets indésirables graves observés avec le Vioxx, un « blockbuster » responsable de dizaine de milliers de morts par crise cardiaque ;
- Contrairement au Vioxx, le Gardasil est un vaccin. La législation garantit donc une immunité juridique totale au laboratoire en cas de dissimulation d’effets indésirables.
Selon l’un des avocats engagés dans l’action collective contre Merck, les effets secondaires les plus courants allégués dans les poursuites contre Gardasil incluraient :
- dysfonctionnement autonome ;
- syndrome de douleur régionale complexe ;
- insuffisance ovarienne prématurée ;
- fibromyalgie ;
- encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique ;
- intolérance orthostatique ;
- syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS).
La notice du Gardasil 9 proposée par l’Agence européenne des médicaments (EMA) relève également que :
- Il n’existe aucune donnée sur l’utilisation de Gardasil 9 chez des sujets avec une réponse immunitaire altérée (utilisation d’un traitement immunosuppresseur puissant, anomalie génétique, infection par le VIH, autres causes), qui peuvent ne pas répondre au vaccin (p. 4).
- La durée de protection offerte par le vaccin est inconnue (p. 4). Il est pourtant administré depuis plus de dix ans.
- Les données sont insuffisantes pour recommander son utilisation pendant la grossesse (p. 5).
- Aucune donnée concernant ses effets sur la fertilité n’est disponible chez l’Homme (p. 5).
- L’efficacité du Gardasil a été évaluée en le comparant avec son prédécesseur, le qHPV.
Santé publique France résume ces données de la manière suivante dans un dépliant (Les 5 bonnes raisons de se faire vacciner) sur lequel le chef de l’État s’est probablement appuyé pour recommander la vaccination :
Les réactions sont peu fréquentes et bénignes. Dans la grande majorité des cas, il n’y a pas d’effet secondaire après la vaccination contre les HPV. Parmi les effets secondaires les plus fréquents, on peut observer une douleur ou une rougeur au point de la piqûre. Il n’y a pas de lien démontré scientifiquement entre la vaccination contre les HPV et la survenue de maladies auto-immunes.
Santé publique France. Infections à papillomavirus humains – Les 5 bonnes raisons de se faire vacciner. 2023 Mar 17.
Ce que révèlent les essais cliniques
Mortalité
Les essais cliniques se sont soldés par 21 décès survenus chez 15 706 participants, soit un taux de 0,13 % ou 13,3 pour 10 000. Ce taux représente :
- 3 à 7 fois la mortalité attendue pour les moins de 20 ans (évaluée entre 2 et 5 pour 10 000) ;
- 78 fois le taux de mortalité du cancer du col de l’utérus chez les plus de 50 ans en France.
Deux signaux sont apparus lors des essais cliniques, mais aucun n’a été répercuté sur la notice.
Leucémies
Le rapport d’évaluation rédigé par l’EMA [7] signale l’apparition de 5 cas de leucémies durant les essais cliniques (p. 114), dont 3 chez des jeunes filles de moins de 20 ans sur un échantillon de 12 319 participants contre 2 à 4 cas attendus pour 100 000 personnes, soit un risque de leucémie multiplié par 6 à 12 dans les deux ans suivant la vaccination. Ce risque, précise la vidéo, a été « ressenti » par les examinateurs du laboratoire comme n’étant pas causé par le vaccin.
Aucune étude de cancérogénicité n’a été réalisée par le laboratoire durant les essais (p. 25).
Fertilité
Des cas d’insuffisance ovarienne ou d’ovarite auto-immune conduisant à une ménopause précoce chez certains jeunes sont aujourd’hui documentés, mais les patientes n’ont bénéficié d’aucun suivi. L’étude de Colafrancesco et al., publiée en 2013 [8], conclut pourtant :
Nous avons documenté ici les preuves du potentiel du vaccin contre le HPV à déclencher une maladie auto-immune invalidante. Le nombre croissant de rapports similaires faisant état d’auto-immunité post-vaccinale contre le HPV et l’incertitude quant aux bénéfices cliniques à long terme de la vaccination contre le HPV constituent une question de santé publique qui justifie une enquête plus approfondie.
Les seules données du fabricant consistent en une étude préclinique conduite sur 44 rats, vaccinés avec 2 doses de Gardasil, euthanasiés après une seule et unique portée. Aucun effet à long terme n’a donc pu être collecté. Par ailleurs :
- aucune analyse des tissus n’a été réalisée ;
- aucune donnée n’a été communiquée sur l’état de santé ni sur le nombre de petits que contenait cette unique portée.
Le vaccin contient trois ingrédients problématiques :
- le polysorbate 80, dont la toxicité sur les ovaires est reconnue depuis 1993, et ce quelle que soit la dose injectée ;
- le sulfate d’hydroxyphosphate d’aluminium amorphe, un adjuvant aluminique réputé toxique pour les ovaires, neurotoxique, cancérigène et mutagène [9,10].
- le borax reconnu comme toxique pour la fertilité féminine, la santé du fœtus ou de l’embryon (risque de malformation), mais également pour la fertilité masculine (atrophie testiculaire, baisse de la spermiation, atteinte de la fertilité) (INRS).
Données d’observation
La fertilité des moins de 25 ans a chuté de manière drastique depuis 2008 dans les pays qui ont commencé à vacciner en 2007 en utilisant le Gardasil.
La Suède a enregistré une hausse des cas de cancer du col de l’utérus en 2019 et 2020 [11,12], la même tendance a été observée en Australie en 2022 [13], deux pays où le Gardasil a été présenté comme un espoir.
Peut-on estimer que la balance bénéfice/risque de la vaccination HPV est positive ? L’auteur de la vidéo précise au contraire :
- le cancer du col de l’utérus est simple à dépister et traitable, il ne constitue à ce titre pas un enjeu de santé publique : plus de 90 % des infections au VPH ne provoquent aucun symptôme clinique, disparaissent sans traitement et sont éliminées de l’organisme par son propre système immunitaire [14] ;
- l’efficacité du vaccin Gardasil ne peut pas être démontrée [15] ;
- les études cliniques réalisées par le laboratoire Merck ont fait l’objet de nombreuses publications critiques indépendantes [16,17].
Elle rappelle également que le laboratoire est réputé pour truquer ses études de sécurité. L’une des participantes relate par exemple qu’elle n’a bénéficié en quatorze ans d’aucune évaluation médicale, le suivi organisé par le laboratoire s’étant limité à une simple mesure du taux d’anticorps.
Peut-on estimer que cette campagne de vaccination répond à une urgence de santé publique ? Le Gouvernement exige aujourd’hui de l’hôpital un plan d’économies à hauteur de 600 millions. Le prix d’une dose du vaccin Gardasil 9 est de 115,84 €, le schéma vaccinal en prévoit deux, mais l’EMA en recommande jusqu’à trois. Le coût d’un schéma vaccinal standard est donc de 231,68 € mais il ne représente qu’un fraction de celui de la campagne de vaccination :
Le vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) est le plus cher des vaccins pris en charge par l’Assurance maladie. Le total pourrait atteindre une somme supérieure à 150 millions d’euros. Une somme à laquelle il faut ajouter l’organisation de cette campagne de santé publique, la mobilisation du personnel de santé qui s’occupe des consultations, etc.
Lommisan C. Gardasil : la (très) chère rentrée vaccinale d’Emmanuel Macron est arrivée, que penser de son efficacité ?. France Soir. 2023 Sept 8.
Conclusion
L’auteur de la vidéo rappelle la mise en garde d’un ancien cadre médical chez Merck, Bernard Dalbergue, formulée en 2005 : « Le Gardasil sera le plus gros scandale médical de tous les temps. » Les retours d’expériences issus des pays ayant largement vacciné le suggèrent largement. Comment comprendre l’obsession du Gouvernement ? Déjà en 2014, l’Obs s’interrogeait en ses termes : « Des plaintes se multiplient contre le vaccin, des médecins doutent de son utilité. Pourtant, les autorités sanitaires continuent de le promouvoir. Le gouvernement résistera-t-il à la pression des labos ? ». Il semble que nous avons aujourd’hui la réponse.
Elle précise pour conclure :
Un vaccin est un acte irréversible.
https://x.com/XavierBazin2/status/1709094968004915496?s=20
Certains événements indésirables graves mettent des années à se déclarer et peuvent être extrêmement graves.
Le mot « cancer » fait peur, mais il ne doit pas vous empêcher d’étudier attentivement les données.
Si votre enfant développe un événement indésirable grave après sa vaccination, vous ne recevrez strictement aucune aide de la part de l’État. Il vous sera impossible de vous retourner contre le fabricant qui est intouchable.
Vous serez seuls, sans reconnaissance, comme toutes les victimes vaccinales.
Il est de votre devoir en tant que parents d’évaluer sérieusement la balance bénéfice/risque.
À bon entendeur.
Références
[1] Lommisan C. Gardasil : la (très) chère rentrée vaccinale d’Emmanuel Macron est arrivée, que penser de son efficacité ?. France Soir. 2023 Sept 8. https://www.francesoir.fr/societe-sante/gardasil-tres-chere-rentree-vaccin-macron
[2] Icard R. Médicaments sous influence. Nilaya Productions. 2015. Diffusion France 2, 2015 Febr 10. https://www.youtube.com/watch?v=BFUlfr2lRuQ.
[3] Dong Y, Krug A. The truth about HPV vaccines. Part I: Evidence of serious adverse events in what is believed to be one of the most effective vaccines. 2023 Jan 15. https://www.theepochtimes.com/health/evidence-of-serious-adverse-events-in-what-is-believed-to-be-one-of-the-most-effective-vaccines-4972564.
Dong Y, Krug A. The truth about HPV vaccines. Part II: Concerns of increased neurological and autoimmune events after HPV vaccines: Large studies. 2023 Jan 16. https://www.theepochtimes.com/health/concerns-of-increased-neurological-and-autoimmune-events-after-hpv-vaccines-large-studies-4983324.
Dong Y, Krug A. The truth about HPV vaccines. Part III: Can HPV vaccine prevent cervical cancer: Current studies. 2023 Jan 21. https://www.theepochtimes.com/health/can-hpv-vaccine-prevent-or-increase-risk-of-cervical-cancer-current-studies-part-3-4976587.
Dong Y, Krug A. The truth about HPV vaccines. Part IV: Hazardous ingredients of HPV vaccines increase risk to young people. 2023 Febr 2. https://www.theepochtimes.com/health/hazardous-ingredients-of-hpv-vaccines-increase-risk-to-young-people-part-4-5053536.
[4] European Medicines Agency (EMA). Annexe I : Résumé des caractéristiques du produit. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/gardasil-9-epar-product-information_fr.pdf.
[5] Food and Drug Administration (FDA). Package Insert – Gardasil 9. https://www.fda.gov/media/90064/download?attachment.
[6] Souayah N, Michas-Martin PA, Nasar A, Krivitskaya N, Yacoub HA, Khan H, Qureshi AI. Guillain-Barré syndrome after Gardasil vaccination: data from Vaccine Adverse Event Reporting System 2006-2009. Vaccine. 2011 Jan 29;29(5):886-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2010.09.020.
[7] EMA. Assessment report: Gardasil 9. International non-proprietary name: human papillomavirus 9-valent vaccine (recombinant, adsorbed). Procedure No. EMEA/H/C/003852/0000. EMA/CHMP/76591/2015. 2015 Mar 26. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/gardasil-9-epar-public-assessment-report_en.pdf.
[8] Colafrancesco S, Perricone C, Tomljenovic L, Shoenfeld Y. Human papilloma virus vaccine and primary ovarian failure: another facet of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013 Oct;70(4):309-16. DOI: https://doi.org/10.1111/aji.12151.
[9] Zhu YZ, Sun H, Fu Y, Wang J, Song M, Li M, et al. Effects of sub-chronic aluminum chloride on spermatogenesis and testicular enzymatic activity in male rats. Life Sci. 2014 Apr 25;102(1):36-40. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lfs.2014.02.035.
[10] Mansour FR, Nabiuni M, Amini E. Ovarian toxicity induced by aluminum chloride: Alteration of Cyp19a1, Pcna, Puma, and Map1lc3b genes expression. Toxicology. 2022 Jan 30;466:153084. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tox.2021.153084.
[11] Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. Increased incidence of cervical cancer in Sweden: an unlikely link with human papillomavirus (HPV) vaccination. BMJ Sex Reprod Health. 2019 Sep 18:bmjsrh-2018-200245. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjsrh-2018-200245.
[12] Wang J, Andrae B, Strander B, Sparén P, Dillner J.Increase of cervical cancer incidence in Sweden in relation to screening history: population cohort study. Acta Oncol. 2020 Aug;59(8):988-993. DOI: https://doi.org/10.1080/0284186X.2020.1764095.
[13] Australian Government. Cervical cancer in Australia statistics. https://www.canceraustralia.gov.au/cancer-types/cervical-cancer/statistics.
[14] de Freitas AC, Gurgel AP, Chagas BS, Coimbra EC, do Amaral CM. Susceptibility to cervical cancer: an overview. Gynecol Oncol. 2012 Aug;126(2):304-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2012.03.047.
[15] Rees CP, Brhlikova P, Pollock AM. Will HPV vaccination prevent cervical cancer? J R Soc Med. 2020 Feb;113(2):64-78. DOI: https://doi.org/10.1177/0141076819899308.
[16] Doshi P, Bourgeois F, Hong K, Jones M, Lee H, Shamseer L, et al. Adjuvant-containing control arms in pivotal quadrivalent human papillomavirus vaccine trials: restoration of previously unpublished methodology. BMJ Evid Based Med. 2020 Dec;25(6):213-219. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjebm-2019-111331.
[17] Petersen SB, Gluud C. Was amorphous aluminium hydroxyphosphate sulfate adequately evaluated before authorisation in Europe? BMJ Evid Based Med. 2021 Dec;26(6):285-289. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjebm-2020-111419.